赵天卫:关注“3.21” 减少唐氏综合征的发生

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卫生部2012年9月12日在其官方网站公布《中国出生缺陷防治报告(2012)》问答。问答指出,出生缺陷不但是造成儿童残疾的重要原因,也日渐成为儿童死亡的主要原因,在全国婴儿死因中的构成比顺位由2000年的第4位上升至2011年的第2位,达到19.1%。


出生缺陷是指婴儿出生时就存在各种身体结构、智力或代谢方面的异常。随着传染性疾病的逐步预防和控制,出生缺陷已逐渐成为发展中国家婴儿和儿童死亡的主要原因。全世界每年大约有500万出生缺陷婴儿诞生,85%是在发展中国家。我国每年约有80万至120出生缺陷儿出生,占全部出生人口的4%到6%,其中约有22万例先天性心脏病,10万例神经管畸形,5万例唇腭裂及3万例先天愚型。这就意味着我国每30秒就有一个缺陷儿出生,出生缺陷的发生给国家经济社会发展造成沉重的负担。据统计,我国每年主要出生缺陷患儿的治疗费用高达数百亿元;维持最基本生活费用高达数百亿元;给国家造成的间接费用约数千亿元。

我国目前累计约有3000万个家庭曾经生育过出生缺陷患儿,占到全国家庭总数的1/10。另有报告显示,我国严重出生缺陷患儿中除20-30%经早期诊断和治疗可以获得较好的生活质量外,约30-40%在出生后死亡,约40%将成为终生残疾。这就意味着每年将有40万家庭、近百万人口被卷入到与病残长期相伴的人生痛苦中。

我国于1986年建立了以医院为基础的出生缺陷监测系统,监测期为孕满28周至出生后7天,重点监测围产儿中23类常见的结构畸形、染色体异常及少部分遗传代谢性疾病。我国围产期出生缺陷总发生率呈上升趋势,由2000年的109.79/万上升到2011年的153.23/万。

形势是严峻的,在出生缺陷儿当中染色体畸形占有重要的部分。我们最常见的就是21-三体综合征,俗称唐氏综合症。唐氏综合症的发病率大约为1/600~1/800,以中国为例,大约每20分钟就有一位唐氏儿出生。唐氏儿由于智力严重低下,生活完全不能自理,并且携带多系统并发症,终生无法治愈,因此给家庭带来沉重的精神和经济负担。我们做产前筛查中,还包括有18-三体综合征和13-三体综合征,同样是先天愚型,但这两种婴儿生后会死亡,唐氏综合征的孩子可以一直存活,生活无法自理,给家庭和社会带来的只有灾难,因此我国推行产前筛查的目的就是尽早发现尽早终止妊娠,减少这种孩子出生。

患有唐氏综合征孕妇其发生率与年龄呈正相关,30岁以上大约1/940;35岁以上大约1/355;40岁以上大约1/97;45岁以上大约1/30。因此积极筛查各类畸形是妇产科医生重要的职责。

北京知名妇产专家赵天卫老师表示关注“3.21”唐筛日,减少唐氏综合征的发生,产前筛查是预防的主要手段,而我国现行的筛查办法有以下几种:

1、孕11-13+6周颈部透明层(NT值)

颈部透明层(NT值)是指胎儿颈后皮下组织内液体积聚的厚度,即超声观察到的胎儿颈后皮下组织内的无回声。在妊娠11-13+6周NT≥3mm发生胎儿异常的可能性增加。颈后透明层增厚的胎儿中约10%合并有染色体异常,其中最常见的是21-三体综合症。NT越厚,染色体异常的风险越高;NT增厚与胎儿畸形和不良妊娠结局密切相关;NT增厚的胎儿先天性心脏病的危险度为NT正常儿的6倍。当妊娠10-13周时NT≥3mm,妊娠14周时NF≥6mm大约50%的胎儿为21三体、大约25%的胎儿为18三体,均有NT和NF增厚。

2、孕15-20周唐氏综合征筛查

唐氏筛查通常采用孕妇的年龄+血液+体重+按末次月经计算的孕周进行,唐氏筛查的结果我国普遍使用的是1:250,如果大于250则认为是低风险,如果小于250则认为是高风险,高风险应进一步做产前诊断(如羊水检查)。

需要明确的是,唐氏筛查只能帮助判断胎儿患有唐氏综合症的机会有多大,但不能明确胎儿是否是唐氏儿。唐氏筛查结果高风险时,怀有唐氏儿的机会较高,但并不代表胎儿一定是。另一方面即使低风险,也不能保证胎儿肯定不是唐氏儿。一方面是检验方法的灵敏度差异造成计算的风险假阳性高;另一方面如果孕周测算不准确的话,出来的结果也会跟实际情况大相径庭;再有计算风险用的数据库也很重要,如果数据库不可靠,计算出来的风险当然也不可靠。现今绝大多数医院采用的筛查方式,唐筛准确率仅30-60%。

3、孕12-26周无创胎儿染色体非整倍体产前检测

“无创胎儿染色体非整倍体产前检测”,俗称无创DNA。利用新一代测序技术,对母亲外周血血浆中的游离DNA片段(包括胎儿游离DNA片段)进行高通量测序,并将测序结果进行生物信息分析,可以从中得到胎儿遗传信息,从而准确检测胎儿染色体的倍性。其优点是,只抽母亲的外周血8-10毫升进行检测,无流产和感染的风险;其灵敏度/特异性均稳定达到99.9%以上;可实施的孕周范围大,12周以上均可实施。现在因为DNA是染色体的主要成分,有进一步拓展的价值。这种新方法规避了羊穿带来的风险,得到的是与羊穿近似的结果,因此是值得推广,并进一步替代唐氏筛查的好方法。

4、羊水穿刺

对于以下情况我国建议做产前诊断(羊穿):

(1)35岁以上(不限于35岁)

(2)产前筛查后的高危人群

(3)生育过染色体病患儿的孕妇

(4)孕妇可能为某种X性连锁遗传病的携带者

(5)产前检查怀疑为胎儿患染色体病的孕妇

(6)有不明原因反复死胎或流产的孕妇

(7)生育过不明原因智力低下或多发畸形的孕妇

(8)有明确遗传病家族史者

(9)其他需进行产前诊断者

对于B超发现异常的建议做产前诊断(羊穿):

(1)羊水过多,伴有胎儿发育受限

(2)股骨短

(3)颈部透明层增厚或颈部水囊瘤,后颅窝增扩大

(4)脑积水或侧脑室扩大

(5)唇腭裂

(6)单脐动脉

(7)先心病

(8)肠强回声(白肠)

(9)短鼻骨

(10)多发畸形

(11)其他可能与胎儿畸形有关的情况

目前认为羊水穿刺是诊断染色体畸形的金标准,但是羊水穿刺也有它的缺点,即为有创检查。因此存在羊膜腔感染、脐带血肿、流产等风险;羊水穿刺的最高孕周不能超过23周;同时具有此项技术的医生有限,具有可作染色体诊断的技术部门有限,就使得许多有意愿作羊水穿刺的孕妇因排不上队,或错过孕周;即使应该做羊穿但在此条件下许多孕妇害怕对胎儿造成伤害望而却步。

对于唐氏综合征的发生要以预防为主,我国对于出生缺陷采取三级预防措施:一级预防防止出生缺陷儿的出生;二级预防减少出生缺陷儿的发生;三级预

防是对出生缺陷儿及早发现和治疗。对于唐氏综合征来说,年龄过高(35岁以上)、过小(20岁以下)均是导致21-三体发生的危险因素,也有报道与父亲年龄过高有关。

21-三体综合征相关的危险因素包括以下六种情况。

(1)高龄父母,母亲>35岁,父亲>55岁。

(2)已生育过一个21-三体综合征的孩子,其再生育21-三体型的风险为1~1.3%。

(3)父亲或母亲为平衡易位携带者,t(Dq21q)易位者,如为女性则子女患病率10~15%,男性3~5%;t(21q21q)易位者为100%,应劝绝育。

(4)双亲中一方为嵌合体,生育患儿的危险性增高,一般认为嵌合型有遗传性,再发率高。

(5)有21-三体综合征家族史并具有本病皮纹特征的孕妇。

(6)习惯性流产者。

尽管21-三体综合征是染色体异常所导致的疾病,但不良的环境因素也可增加染色体变异得发生率。有害的生物、化学、物理、药物因素以及母体的营养状况都会影响胎儿的发育,这些危险因素大多是可以避免的。为了降低出生缺陷的发生率,准备怀孕的青年男女应该提倡健康的生活习惯,进食适宜的饮食,保证充足的睡眠,适量的运动,尽量避免有害因素的影响,以保证精子和卵子的健康。。

(1)避免离电辐射:在生活中要避免离电辐射,尽量不要进行X线检查,远离有放射线的物质,就是看电视也不要距离过近、时间过长。

(2)避免大量用药:在孕期孕妇要尽量避免大量用药,因为好多药物会导致21-三体综合征儿的产生。

(3)避免接触化学物质:生活在农村的育龄妇女应做好对各种农药和一些化学物质的防护,避免直接接触。

(4)避免病毒感染:病毒感染是引起染色体断裂原因之一,在流行性腮腺炎、水豆、麻疹等季节里,孕妇要避免接触这些患儿,并可用淡盐水每日漱口,这样可起到消毒防病的作用。

21-三体综合征是一种由遗传因素所导致的出生缺陷疾病,既受父母本身遗传基因的影响,又有染色体的变异。这类疾病属于目前人类医学尚无法改变的因素。赵天卫老师认为合理的遗传咨询、加强孕妇保健,减少高龄孕妇的受孕率是减少本病的有效措施。怀孕后应按照孕周定期做孕前检查,不错过任何一次筛查畸形的机会,尽可能避免发育缺陷患儿的出生。

(赵天卫:著名妇幼专家,原担任北京海淀妇幼保健院业务院长,现为北京玛丽妇婴医院业务院长。)